모범근로자 표창 제출서류

1) 공적요약서 1부 ……………………………………………  서 식 1

2) 공적조서 1부 ………………………………………………  서 식 2

3) 이력서 1부 ‧………………‧‧………………………………  서 식 3

4) 개인정보 수집 및 이용 동의서 ‧……………………‧‧…  서 식 4

5) 현지조사 확인서 ………………………‧‧‧…………………  서 식 5

6) 상주시 기업인상 사본 1부(제5회 기업인상 수상 기업 근로자만 해당)

[서식 1]

공 적 요 약 서 추천기관 : 상주상공회의소
추천 분야	소 속	직 위 (직급)	성 명 (생년월일)	재직기간 (공적기간)	공 적 개 요 (200자 이내)
모범 근로자			○○○ ( . . )	○년○월 ( 년 월) *공적기간은 관련 유공 분야의 근무 기간)	1. ◦ ◦ ◦ 2. ◦ ◦ ◦ 3. ◦ ◦ ◦
※ A4용지 종으로 작성하되, 반드시 1페이지로 요약

[서식 2]

공  적  조  서

(1)성 명												(한 자)
(2)주민등록 번 호 (생년월일)									-			(3)군번 (군인의 경우)
			＊	＊	＊		＊	＊	＊			(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위								(10)대외직명
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일
조 사 자 ○ ○ ○ 기업 대표 ○ ○ ○ (인) 추 천 관 상주상공회의소 회장 조 선 제 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항

[서식 3]

(사진 필수)	이 력 서
	성 명	(한 글) (한 자)
	생 년 월 일		연령		만 세
	현 근 무 처
현 주 소
년 월 일	학 력 및 경 력 사 항			발 령 청
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2025년 월 일 (인)

[서식 4]

개인정보 수집 및 이용 동의서

수집하려는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 증명사진, 주소(자택), 휴대폰 번호, 학력사항, 주요 경력사항 등
개인정보 수집 및 이용목적	제공하는 정보는 수상자 선정 심사관련 정보제공, 지원자 사후관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 신원조사에 이용 : 성명, 생년월일, 증명사진 ② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 휴대폰 번호 ③ 심사의결 시 자료이용 : 학력사항, 경력사항 등 ※ 단, 이용자의 기본적인 인권침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종과 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 준영구이며 접수된 서류는 반환하지 않습니다.
개인정보 수집 동의 거부의 권리	개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집‧이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 수상자의 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2025년   월     일

성 명 :         (서명)

【서식 5】

현지조사 확인서

1. 피추천인의 인적사항
	성 명		생년월일
	주소(소속)		직위(직급)
2. 현지조사 확인 ○ 품 성 - 맡은 바 업무에 책임의식을 가지고 충실히 임하고 있으며, 매사에 솔선수범하여 타 직원들에게 모범이 되어 좋은 평을 받고 있음. ○ 공사생활 등 - 본사에 근무하면서 근로자 화합을 도모하여 안정적인 노사문화 정착에 기여하였으며, 지역에서 주관하는 행사에 적극 참여하여 사회적으로도 활발한 대인관계를 이루고 있음. 3. 현지 확인자 의견 ○ 피추천인의 홍보활동 및 업무내용과 같으며, 공적내용과 일치함
2025. . .
현지조사 결과 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
	소 속		전 화
	직 위 (직 급)	( )	성 명	(서명/인)